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Jeudi, 19/07/2018

Atelier de restitution des résultats de l'évaluation du Régime d'Assistance Médicale RAMed

Organisé le jeudi 19 juillet 2018, à l’Ecole Nationale de Santé publique

 

L’accès aux soins de santé constitue, avec l’éducation, un facteur clef du développement humain. Il se situe à ce titre au cœur des préoccupations de l’ONDH qui, depuis sa création en 2008, lui a consacré plusieurs études qualitatives ayant toutes fait ressortir que l’existence de barrières financières constitue une source d’entrave à l’accès des populations pauvres et vulnérables aux prestations sanitaires. Dans ce contexte, le RAMed se justifie pleinement. Mais, ce dispositif a été généralisé en 2012 sans que ne soit pris en compte les résultats de l’évaluation du test pilote effectué dans la région de Tadla-Azilal, ce qui aurait alors conduit au réajustement du RAMed.

A cet effet, à un moment où ce dernier fait face à une grave crise, à la fois financière et de défiance, l’ONDH a fait le choix important de procéder à l’évaluation globale du RAMed et de lui consacrer son rapport annuel de 2017. Une méthodologie mixte, faisant appel aussi bien à des méthodes quantitatives que qualitatives, a été ainsi déployée. Les premières reposent sur l’exploitation des données des passages 2012, 2013 et 2015 de l’enquête de panel des ménages de l’ONDH et celles reflétant la situation des comptes financiers des hôpitaux régionaux de rabat, Fès, Beni Mellal et Sidi Kacem, les secondes sur les résultats d’une enquête de perception conduite dans les CHU de Fès et de Rabat auprès des bénéficiaires et de leur  personnel médical et administratif.

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Les principales conclusions qui sont ressorties de l’évaluation du RAMed sont les suivantes :

1.      Le RAMed est un instrument pertinent au service de la réduction des inégalités sociales d’accès aux soins.

Avec le RAMed, le Maroc a franchi un pas décisif vers la couverture sanitaire universelle. Le RAMed a en effet contribué à hauteur de presque 50% à l’accroissement de la couverture médicale obligatoire (CMO) au Maroc, la portant, en 2015, à 46,7% de la population marocaine contre seulement 33,7% en 2010. Cette progression soutenue s’est accompagnée d’une réduction de presque 50% des inégalités d’accès aux soins entre les ramédistes et les assurés de l’AMO. Néanmoins, cet effet sur les inégalités d’accès aux soins, très marqué en 2012, s’est progressivement atténué entre 2013 et 2015, avec une baisse des taux de consultation des ramédistes pauvres de 75% à 64,8% et de 70,2% à 60% pour les ramédistes vulnérables.

Cette perte d’effectivité du RAMed serait, en fait, due à l’augmentation des coûts indirects (transport, hébergement, accompagnement, etc.) liés aux situations d’attente vécues par des patients souvent peu informés sur les procédures des filières de soins, et aussi au niveau élevé des paiements directs. En 2015, ces derniers représentaient respectivement 34% des dépenses mensuelles de consommation des ménages pauvres urbains et 74,5% de celles des ménages pauvres ruraux. Pour les ménages vulnérables, ces chiffres atteignaient 45,7% en milieu rural et 28,2% en milieu urbain.

2.      La généralisation du RAMed a indirectement mis sous forte tension le service hospitalier public.

La généralisation du RAMed a eu des effets inattendus sur l’organisation des soins et leur qualité, dont la dégradation touche l’ensemble des patients, qu’ils soient ou non ramédistes.

Ainsi, l’augmentation de la demande de soins adressée à l’hôpital public fait que le personnel hospitalier est appelé à fournir davantage de prestations de soins alors que ses ressources n’enregistrent pas d’augmentations significatives. Cette situation accentue les risques de pénurie des médicaments et des divers consommables. Elle induit aussi une utilisation massive du matériel médical conduisant à une usure plus rapide et à des pannes récurrentes de celui-ci, pouvant aller jusqu’à l’indisponibilité des plateaux techniques en l’absence d’un système de maintenance adéquat.

Ces évolutions ne manquent pas d’avoir comme autre conséquence négative, l’accentuation du phénomène de fuite vers le secteur privé des patients les plus solvables, ce qui attise la segmentation du système de santé national, entre un hôpital public paupérisé et un secteur privé bien équipé.

3.      Le financement du RAMed est toujours problématique.

La mise en œuvre effective du RAMed est tributaire des moyens financiers qui lui sont consacrés et de la qualité de leur gestion.

Ainsi, les hôpitaux, en raison de la baisse de fréquentation de la part des usagers payants, se trouvent confrontés à une diminution de leurs ressources propres au moment même où leur activité augmente en raison de l’afflux de patients ramédistes. Or, la charge réelle que représentent ces derniers pour les hôpitaux n’est pas couverte, ni, comme prévu à l’origine, par un fonds de financement externe des dépenses liées au RAMed, ni par la subvention d’exploitation accordées aux hôpitaux.  Ces derniers se trouvent alors contraints de puiser dans leurs propres ressources, au dépend de leur budget d’investissement.

De plus, les flux financiers destinés au RAMed, estimés en 2013 à environ 5,35 milliards de dirhams, sont des plus incertains en raison d’une part, de la variabilité de la population cible et, d’autre part, de problèmes persistants de gouvernance financière qui, soit empêchent l’exploitation des contributions des populations vulnérables collectées par l’Agence Nationale de l’Assurance maladie, soit sont attribuables à l’absence d’individualisation des ressources affectées au RAMed à défaut d’une règle claire de répartition des crédits reçus du Fonds d’appui à la cohésion sociale.

4.      Le ciblage du RAMed n’assimile malheureusement pas les plus pauvres.

Le mécanisme de ciblage mis en œuvre par la RAMed relie de manière satisfaisante les critères d’éligibilités aux caractéristiques socio-économiques des ménages. Cependant, sa conception reste dans l’ensemble confrontée à un certain nombre de faiblesses, comme le caractère injuste et dissuasif de la contribution exigée aux populations vulnérables, l’obsolescence de certains critères d’éligibilité ou l’existence d’un effet de seuil important lié à la définition des scores socio-économiques. Ce dernier point se manifeste avec acuité en milieu urbain où de légères variations de ces derniers peuvent exclure près de 50% de la population du RAMed, sans réelle modification de leur statut socio-économique.

Par ailleurs, en 2015, seuls 27% des ménages vivant sous le seuil de pauvreté relative étaient effectivement affiliés au RAMed et 11,4% des ménages relevant du cinquième quintile en bénéficiaient, ce qui remet en cause le rôle de protection sociale qui lui est dévolu.

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En vue d’améliorer la performance du RAMed et assurer sa pérennité, l’ONDH a proposé un ensemble de mesures urgentes, portant sur :

  • La stabilisation et la sécurisation des ressources financières dédiées au RAMed, à travers la définition par le législateur de mécanismes pérennes de financement qui alimenteront une rubrique budgétaire propre au RAMed. Ses modalités de gestion devront permettre d’assurer l’adéquation des ressources mobilisées avec le service médical proposé.
  • La mise en place d’un organisme gestionnaire répondant aux principes de bonne gouvernance d’un régime de couverture maladie et mettant en œuvre la politique de tarification et de remboursement définie par le législateur.
  • L’amélioration de l’organisation du système de soins selon une approche intégrée et participative, en mesure d’adapter au mieux l’offre de santé de chaque région à ses spécificités propres. De la sorte, l'offre de soins s'articulera autour de structures hospitalières remises à niveau,
    bénéficiant des apports des nouvelles technologies et de systèmes de transport plus
    performants. Il en découlera un service médical rendu de meilleure qualité, pérennisé grâce au rétablissement de la solvabilité financière des établissements sanitaires.
  • L’amélioration du système actuel de ciblage du RAMed, avec sa dynamisation et sa mise à jour régulière. En la matière, la mise en place du registre unique va offrir des perspectives intéressantes.
  • La mise en place d’un système d’information et de gestion sanitaire intégré assurant l’enregistrement et la maitrise de la consommation médicale prescrite aux ramédistes aussi bien en milieu hospitalier qu’au niveau des services de soins primaires et des structures d’appui. Un tel système favorisera en effet le partage d’information entre ces derniers et facilitera la mise en place d’un cadre de suivi-évaluation destiné à apprécier l’évolution des objectifs assignés au RAMed.
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